一、吸烟是心血管疾病的独立危险因素吸烟导致的前3位死亡原因分别是心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和肺癌,心血管疾病是最常见的死亡原因占吸烟所致总死亡的35%。吸烟加重冠心病病变程度,使心绞痛的发作次数增多,吸烟可使冠心病患者死亡风险增加超过4倍,也可使冠状动脉介入治疗后发生心梗的风险增高1倍!吸烟量与心肌梗死的危险也存在剂量反应关系。每日吸烟支数>20支的吸烟者患心肌梗死的危险是不吸烟者的6.3倍。正在吸烟者发生非致死性心肌梗死的危险高于从未吸烟者3倍,每吸一支烟危险性增加5.6%。此外,吸烟量与危险程度密切相关,即使很少量吸烟(例如每天1~9支)也会增加急性心肌梗死的危险。每天吸烟量超过20支以上的患者相对危险为不吸烟者的4.59倍。二、吸烟与其他危险因素协同放大心血管疾病危险吸烟不仅是心血管疾病独立的危险因素,而其与其他危险因素有协同放大作用。例如吸烟者,糖尿病对急性心肌梗死的发病危险为不吸烟者的1.8倍。合并其他危险因素时,其发病危险的绝对风险高于两个危险因素之和。同样,吸烟与胆固醇升高、高血压等危险因素存在时也协同放大了冠心病的发病危险。三、戒烟,护航心血管获益全程研究显示戒烟能够降低冠心病死亡风险达36%,优于冠心病的其他二级预防措施,如他汀类药物可以降低冠心病死亡风险29%,阿司匹林降低15%,β阻滞剂降低23%,ACE抑制剂降低23%。戒烟能够降低吸烟者患心肌梗死的危险。发生急性心肌梗死后患者每天减少5支烟,死亡风险下降18%。戒烟有效降低冠脉介入治疗后的死亡风险,与戒烟者相比,吸烟者的冠脉介入治疗后整体死亡风险明显增高,是戒烟者的1.44倍。戒烟48小时,可使因吸烟导致心脏病发作的风险开始下降;戒烟2个月,可使血压和心率下降;戒烟6个月,降低心血管疾病的危险参数和改善动脉僵硬度;戒烟1年,因吸烟导致的心脏病发作风险降低一半;戒烟15年,心脏病发作风险与从不吸烟者相当。很多研究报道采取各种形式的禁烟运动可以降低心肌梗死的发生率。Dr Carl等研究发现,位于美国科罗拉多州中部的普韦布洛城在2003年颁布全城无烟法令后,城市居民急性心肌梗死的住院率下降了27%,但是对照社区并没有明显变化。2004年,英国医学杂志发表了来自蒙大拿州海纶娜市的研究,发现在城市无烟法令实施的6个月内急性心肌梗死的入院率下降了40 % 。当法令取消后,住院率又恢复到了原来的水平。此外,意大利Piedmont地区的研究发现,在全国公共场所禁烟后的5个月,年龄60岁以下的非吸烟患者住院率下降11% 。四、轻松、安全戒烟有方法如果没有帮助,完全凭自己的毅力戒烟,戒烟者会出现戒断综合征,这是导致很多吸烟者戒烟失败的主要原因。因为体内尼古丁水平突然下降,可使身体不适应,导致易怒、焦虑、坐立不安、失眠、体重增加、焦虑或抑郁、血压及心率波动、肌肉及骨骼不适等。对于心血管疾病吸烟者,安全戒烟,防止戒断综合征导致的血压和心率波动尤其重要。目前已有科学的戒烟方法,如专用戒烟药物,在医生的帮助下,结合心理和药物治疗,戒烟会变得更轻松和更安全,成功率提高6~8倍。
什么是硝酸酯药物的“零时效应”?以硝酸甘油为代表的硝酸酯类药物是 “对付”心绞痛最古老、最常用的特效药,临床上应用已有130余年。因其治疗冠心病、心绞痛疗效可靠,在新疗法不断涌现的今天,仍然是心血管病治疗中使用最为广泛的一类药物。硝酸酯类药物临床应用一般是安全的,但有时会出现“零时效应”,可导致心绞痛的急性发作,甚至诱发心脏性猝死。什么是硝酸酯药物的“零时效应”?通常,为了预防因服用硝酸酯类药物出现耐药,患者多数会采用间歇用药。然而,有人说,这是利弊共存的做法,不适用于不稳定性心绞痛和严重心功能不全患者的治疗。因这类患者多在白天用药,深夜或凌晨时分属于间歇期,间歇给药法会使此时硝酸酯药物浓度降低至最低水平,从而丧失疗效,造成血管收缩、血压升高、心肌缺血加重,反而会促使心绞痛急性发作,甚至诱发猝死风险,因为此现象常发生在凌晨时分,故称之为“零时效应”。不过,“零时效应”是可避免的。为了使硝酸酯类药物达到有效的药理作用,临床上使用大有技巧。硝酸酯药物的制剂与特点目前临床上常用的硝酸酯药物主要有3种:三硝酸异山梨醇酯(硝酸甘油)、二硝酸异山梨醇酯(如消心痛、异舒吉)和 5-单硝酸异山梨醇酯(如长效异乐定、衣姆多)。硝酸酯具有松弛血管平滑肌的作用,可改善血流动力学、改善心肌供血、解除和预防心绞痛发作的特点。在小剂量时可扩张静脉,使静脉回流减少,降低心脏前负荷。中等剂量时可扩张动脉(如冠状动脉)。较大剂量时,能舒张外周阻力血管和心肌阻力血管来降低血压。根据硝酸酯类药物的药代动力学可分为快速起效制剂和中长效制剂,临床上依照不同的需要选用不同的制剂和给药途径。一、快速起效制剂包括:①舌下制剂:常用有硝酸甘油及消心痛。②喷雾制剂:常用硝酸甘油口腔喷雾剂及二硝酸异山梨酯口腔喷雾剂。③静脉给药制剂:常用硝酸甘油和二硝酸异山梨酯。快速起效制剂的特点为起效快,作用恒定,无肝脏首过代谢。二、中长效制剂包括:①口服制剂,常用消心痛及5-单硝酸异山梨酯,其特点是生物利用度较高,作用时间较长,适用于冠心病的长期治疗,防止心绞痛发生。②贴片、油膏制剂,常用硝酸甘油软膏,硝酸甘油贴片等,经皮给药,持续时间长,无肝脏首过代谢。避免硝酸酯药物耐药和“零时效应”的方法一般来讲连续长时间静脉应用,使用贴剂或频繁使用硝酸酯类剂型后,在24 ~ 48小时内均可发生硝酸酯耐药现象。硝酸酯耐药的临床表现为:(1)长期相同剂量给药,治疗效果下降,为了达到同样的治疗效果,必须加大剂量;(2)运动耐量下降、心绞痛发作频繁;(3)无药期心绞痛阀值下降。硝酸酯类药物虽可产生耐药性,但又有别于抗生素的耐药性。这种耐药性与药物种类、剂型无关,而与使用方法、剂量有密切的关系。只要不是持续性用药或通过提供硝酸酯空白间期,其耐药性可迅速消除,从而恢复其治疗效果。为避免硝酸酯类药物耐药和“零时效应”,临床上可采用以下方法:第一、避免大剂量给药和无间歇使用缓释剂。每日维持无药期(或低浓度期)在10 ~ 12小时。第二、间歇给药、偏心给药或增量给药。间歇期的长短和时间安排,应依不同患者和所用剂型而异。但部分患者在无药期不能维持治疗作用,可能发生反跳现象(“零时效应”),可酌情加用β-受体阻断药或钙离子拮抗药。第三、选择白天或夜间投药法。对白天发作频繁的劳力性心绞痛患者,白天服药,夜间给予“无硝酸酯”间期;而对夜间发作的自发性心绞痛,则用相反的方法投药;对清晨起床活动后易发生心绞痛者,宜于起床前舌下含服消心痛。第四、选用短效剂型。长效制剂比短效制剂易产生耐药性,而缓释剂型及透皮剂型更易产生耐药性。所以,在应用硝酸酯治疗心绞痛时,尽量避免使用缓释剂或透皮剂型。第五、联合用药。由于硝酸酯类药物的应用可导致血容量扩张,削弱药物的作用,可与利尿剂合用来纠正硝酸酯类耐药性;与卡托普利合用,可防止硝酸酯耐药,卡托普利除提供巯基外,尚可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,发挥抗心肌缺血作用;与β-受体阻断药、钙拮抗药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药或他汀类药物等合用,可协助防止耐药性的产生;还可与中药如复方丹参滴丸或速效救心丸等合用,也可防止耐药性和“零时效应”。第六、掌握硝酸酯的禁忌证。对该类药物过敏者、肥厚型梗阻性心肌病、严重主动脉瓣狭窄、低血压(收缩压< 90 mmHg)和应用西地那非等磷酸二酯酶5抑制剂者是硝酸酯应用的禁忌证。最后,需要注意的是冠心病心绞痛患者,如果出现硝酸酯药物治疗无效时,切不可盲目多吃、滥吃,应及时去医院就诊,以免耽误治疗时机。而对于急性冠状动脉综合征、不稳定型心绞痛以及严重心功能不全的患者,则应住院治疗。
70岁的张大伯患有高血压,平时一直坚持服药,血压控制良好。但在去年除夕,张大伯与儿女团聚,全家人喜气洋洋。因受传统思想的影响,为图吉利而忌讳服药,因此在春节期间,几天未服药,造成血压波动,结果引起脑卒中而急诊住院治疗。 张大伯的发病给了广大心脑血管病患者以启发。在新春佳节来临之际,各种聚会和娱乐活动易使患者吸烟饮酒、饮食不节、过度兴奋,不按时服药,甚至停药,所有这些都可能给患者造成乐极生悲。因此,对长期服药的心脑血管病慢性病人切记不可突然停药,否则,会导致疾病的复发、加重或恶化,甚至会危及生命。 那么,心血管病患者在春节假期应注意哪些事项呢? 首先,对于高血压患者,应坚持服用降压药物。我们知道高血压患者须长期进行降压达标治疗,服用降压药物应严遵医嘱,基本上需每天服用。在春节期间人们常常饮酒、看电视,各种社交活动增加及睡眠减少,会出现头痛、晕眩及眼花等血压升高症状,如再加上停服药物往往会使血压剧烈波动,甚至造成脑卒中,危及生命。此外,有些降压药物如β受体阻断剂,猛一停药还会引起停药综合征,出现心跳加速、心绞痛等症状,甚至引起急性心肌梗死或猝死。 其次,对于冠心病患者,也不应间断治疗。冠心病患者常常服用阿司匹林、β受体阻断剂、他汀类药和硝酸酯等药物,如停用阿司匹林,可能会导致急性血栓形成,引起急性冠脉综合征;如停用β受体阻断剂,可能会出现心绞痛症状加重,导致心肌梗死与猝死;如停用他汀类药,可能会造成血管内斑块的不稳定,引起斑块破裂,从而引发急性心血管事件;如长期服用硝酸酯药物患者突然停用,可导致心肌缺血加重、心绞痛复发。 第三,对于脑卒中患者,也应坚持合理用药。缺血性脑卒中患者,一般也是长期服用降压药物和他汀药,以及抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等。如突然停药,也会造成血压波动,血压波动大即血压的变异性大,而最新的研究发现,血压变异性大的患者,心脑血管事件的发生率显著增加。停用抗血小板药,可能引起血液粘稠度增加,易导致血栓形成,引发再次卒中。 总之,对于心脑血管病患者,在新春佳节来临之际,切记要坚持合理用药,避免停药或加药,平平安安度过一个欢乐祥和的传统佳节。
随着科学技术的进步,“电子血压计”日益受到人们的重视,并已进入医院和家庭。但经常能听到人们在问:“电子血压计连续几次测量的结果不一样”,“电子血压计与水银柱血压计测量结果不同,电子血压计准吗? ” 要
约40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生清晨和上午,脑卒中的发生率是其他时段的3~4倍。 加强降压治疗是具有治本意义的预防措施。 正常情况下,人体血压在一天24小时内,并不是像一条平稳的直线,而是波动着的。虽然不会像这两年股市波动那般惊心动魄,但也有着“两峰一谷”现象。两次高峰分别出现在清晨 6:00~10:00和下午 4:00~6:00,而且前者高于后者。而“山谷”则在凌晨 2:00~4:00出现,总体来说是呈白昼升高、夜间降低的趋势(夜间血压比白天高峰时期低10%至20%),我们称此变化趋势形成的曲线为“勺型曲线”。清晨,死神光临的时间 这种夜间熟睡过程中血压较低,而在清晨的几个小时中血压会明显升高,被称为“晨峰现象”,这可能与人体的生物节律有关。 长期以来,人类为适应昼夜自然交替,养成了日出而作、日落而息的生活习惯。因此,人体各系统的功能调节也顺应了这种周期性规律改变。所以,黎明之时,主宰心血管系统的自主神经与相关的体液因素(如肾上腺素等),迅即进入兴奋和应激状态,促使心率加快,血压上升,心脏排血量增加,血液黏度和凝固性增强,以满足日常劳作与脑力活动的需要。 但对于高血压患者来说,这种波动性会更大,清晨醒来之时血压可能就超出了正常范围了。据调查,约40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段,此时段脑卒中的发生率是其他时段的3~4倍,真可谓是死神喜欢光临的时间。血压的“晨峰现象”与主要心血管病事件高发时间段“不谋而合”,提示两者之间有密切相关性。因此,专家特别告诫,控制“晨峰现象”对于预防心血管病事件至关重要,谨防高血压、冠心病和脑动脉粥样硬化等疾病在黎明逞凶。加强降压,将死神挡于门外 那么,如何才能够减少“晨峰”时心脑血管恶性事件的发生,将死神阻挡于门外呢? 起床后,先在床上坐一会儿,再下床活动;起床5分钟内就吃药,空腹吃药不会影响药效或者对胃造成伤害。这些都是一些生活小细节,而加强降压治疗是具有治本意义的预防措施。 除了一向强调的按照医生的意见进行药物治疗,将血压控制在140/90毫米汞柱以下(冠心病、糖尿病患者要求降至130/80毫米汞柱以下),改善生活方式,如减肥、戒烟、限酒、限盐、坚持体育锻炼外,还应注意以下几点。 1.尽量使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物,如替米沙坦、氨氯地平等,每天清晨起床后给药一次,不仅能控制整个 24 小时血压的平均水平,而且能有效阻遏服药后18~24小时(最后 6小时)血压上升的幅度,这是目前最佳的治疗方法。 2.对于夜间与清晨血压难于控制者,可在午后或睡前再服一次药(如起床后吃了第一次药后,傍晚6:00左右再服一次);而联合用药者,可分开两次服用,使药物对血压的时间控制范围更广。 3.如有条件,可使用药物定时释放制剂(COER,control extend release),这种制剂采用吸收后迅速起效的短效药物,临睡前服用后药物在清晨定时释放,控制即刻血压,但这类制剂的品种很少,且价格昂贵。 4.定时测血压(在早上起床后5分钟内,服药前测量),如发现任何危险讯号应找医生就诊,及时调整药物。